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基本医疗保险如何结算?有医疗保险如何就医?

2019-11-19 16:18 互联网

  基本医疗保险如何结算?有医疗保险如何就医?下面跟随小编一起来看看吧!

  一、基本医疗保险如何结算?

  (一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;

  (二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;

  (三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;

  (四)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;

  (五)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;

  (六)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;

  (七)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;

  (八)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;

  (九)参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的,单独偿付,其中90%按服务项目结算,10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用,按服务单元结算;

  (十)其他费用结算按协议约定的方式结算。

  二、有医疗保险如何就医

  首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。

  其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险将按规定不予支付。

  第三,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用,“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决,个人帐户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

  假定:某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构,看了一次门诊,发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元,其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统帐支付范围按门诊和住院划分,住院起付标准第一次为800元,第二次为500元,统筹支付范围费用的支付比例为90%,最高支付限额为20000元。那么,这些医疗费用该怎样支付呢?

  1、门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付,如果该职工个人帐户有500元,则支付200元,尚有300元结余。

  2、对第一次住院费用的20000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元,再扣除起付标准800元,对剩余部分的医疗费用的17200元,将由统筹基金支付15480元。

  3、对第二次住院费用的10000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元,再扣除起付标准500元,对剩余部分的医疗费用的8500元,可由统筹基金支付7650元,但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元,而最高支付限额为20000元,因此,对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看,总共花费医药费30200元,统筹基金支付了20000元,个人帐户可支付500元,个人需要负担9700元。

  正常情况下参保人员住院时发生的医疗保险以及地方补充的医疗保险,其费用是超过平均住院费用的补偿标准的四倍以上的,如果单独核算那么其中有百分之九十是按照项目进行核算的,百分之十是按照单元的服务项目进行计算,如果是住院费,那么补偿标准是按照平均费用的四倍以下进行计算。

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